崔略商的博客

在huangwei98的《读书笔记20090604》里看到一个表，讲本次猪流感和其他流感的不同，觉得很不错，就把它翻成了中文。这个表格的原文见The resurgence of swine-origin influenza A (H1N1)。

本次猪源性流感病毒（S-OIV）流行与过去的季节性流感、流感大流行和禽流感爆发有何不同？

·         ^a 截至2009年5月11日

·         ^b 再生数 =由单个确诊病例引起的新病例数

·         S-OIV =猪源性流感病毒，MRSA =耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

这是纽约时报的会诊博客（Consults blog）上发表的一篇文章，从病理科医生的角度对美国医院尸检率的下降及其后果进行了分析。译文出自丁香园的医学生命科学动态跟踪版块，译者是zs19820414，我在原译文的基础上作了修订。

谁来为我作尸检？

　　最近，会诊博客从读者中征集了一些关于尸检的问题：“你是否会接受尸检？”Stephen A. Geller博士写道：

　　1968年末，我在纽约西奈山医院病理科当总住院医师，我的老师，一位已经病魔缠身的高年资外科病理医师，有一天卷起衬衣袖子将我的手放在他前臂皮肤的肿瘤硬块上，然后告诉我他的诊断。

　　“当你给我作尸检时，”他说，“别忘记这个。”他是日本人，在德国学习过，已经在西奈山医院工作了将近40年，认识他或者了解他的人都认为他是最伟大的外科病理医师之一。几个月后我很荣幸为他进行了尸检。如他所言，诊断果真如此。

　　尸检，或称尸体解剖检查，一般被认为是病理医师的典型工作，然而研究外科切除或活检组织的外科病理学及其分支——提取单个细胞行显微镜检查的细胞病理学（最常见的如巴氏涂片）——已经成为主流，并且经常是大多数病理医师的唯一工作。

　　过去在美国死于医院的人通常都作尸检，在二战后一些医学中心尸检率达到75%以上。而2008年非诉讼性院内死亡的尸检率低于5%。我的老师，那位外科病理医师，由于了解在准备处理活体标本时培养认识组织病变这一技术的至关重要性，所以要求住院医师在参加外科病理工作前应该进行尸检病理满一年。

　　我在第一年住院医师期间，在一位高年住院医师和一位病理主治医师的指导下进行了150多例尸检，并参加了其他450例的评估。在接下来的三年中，我作为第一年住院医师的带教老师直接参与了另外150例尸检，同时在学习外科病理学和临床病理学（生化、血液学、微生物、输血）过程中又评估了1500到2000例。此后我继续从事尸检病理工作和教学，并有4000多例的尸检经验。而现在，美国病理学专业委员会仅要求在全部4年专科住院医师培训期间进行50例尸检。

　　当今几乎所有的尸检都是与法医性的，由法律和公共卫生考虑所决定。尸检有助于鉴别和阐释新出现和再发的疾患。现在是2009年“猪流感”流行的早期，尸检也许会加深对其发病机理和表现的理解，或许还能促进了解药物的疗效。医学尸检的目的在某种程度上与法医尸检不同，它尽可能将患者的所有临床事件与尸检的发现相结合。尸检可以作为评价治疗药物有效性和副作用的“金标准”。

　　尸检的科学价值、教育意义及公共卫生获益早已为世人知晓。由尸检获得的知识被整合以更好的理解疾病、发展新疗法，不仅如此还对包括现代影像技术在内的新诊断技术的准确性作出评测。尸检还可以作为检测医疗服务质量的主要手段。

　　医学实践仍然是困难重重，即使在最好的医学中心，虽然他们有最尖端的技术，但在10%以上的死亡患者中仍然发现有“一类错误”（指诊断改变了治疗和本来可能延长的生存期）发生。由于很少进行尸检，还有误诊未被发现。已有至少一个医学中心发现，几年内尸检率达到80-90%与一类错误的减少有相关性。

　　尸检有助于缓解死者亲友长时间悲伤的重要作用不大被强调。多次有文献报道，获知尸检结果能帮助缓解生者的内疚感，使他们更快地继续自己的生活。遗憾地是，很少医院有将尸检结果告知家属的正式程序，家属不知道他们应得到一份尸检结果，也没有多少医生花时间对尸检患者的家属解释结果。

　　尸检率的降低很大程度上反映了对尸检重要性认识和激励的不足。主要的医院认证机构（医疗机构评审联合委员会，JCAHO）多年前取消了对于医院最低尸检率的要求。Medicare医疗保险在1986年停止对尸检的直接支付。几乎所有的医学院减少或取消了尸检病理学的教学，大多数年轻医师甚至都从未见过尸检。

　　临床医生有一个错误的认识：现代检验能提供所有诊断。许多医生也许由于在解剖课上接触的尸体有限（见《提供知识的尸体》，纽约时报，2009年3月27日），见到尸检的机会也少，所以在处理死亡病例时感觉不好，且经常在询问死者家属是否尸检的问题上踌躇不前。问题不是病理医师的临床经验较少——虽然临床经验确实有用——而是他们缺少机会接触病人全部资料，包括详细查阅病历等，因此不能获得将形态学结果与复杂疾病状态相联系的技能。

　　不幸的是，很少有人认识到尸检对于仍然活着的家人及朋友的益处。已有人证明尸检结果的认知与理解可缩短悲伤期，从而使其易于度过。

　　多数病理医师对于尸检并无兴趣，这与外科病理及其他工作的要求增加有关，包括对于分子诊断检测更重视等。分子检测几乎肯定能使临床诊断接近完美，但这还需要至少10-20年。这时学习尸检的机会就错过了。

　　对死者缺少尊重在病理科人员中可能发生，但似乎及其罕见。死亡是一件肃穆的事件，即使对于有处理死亡病例经验的人亦是如此。与此相似，可能有些病理医生会更改病理报告以满足他们所认为的临床医生的需要，但无论是理论上还是在大多数现实情况下，病理医师还是会客观报告他们所见。

　　越来越多的病理科医生，包括教学医院的，由于进行的尸检例数少而不知道如何正确进行尸检了。即使那些知道的也很少有多少机会展现他们的经验和知识。法医尸检的主要目的通常是找出死亡原因，不一定能提供了解复杂的自然死亡所需要的方法。虽然目前没有关于尸检质量的数据，但依照我和我同事的经验，尸检台上的误诊也在增加。同时，虽未有正式报道，但感觉病理住院医师评价并记录外科切片的能力在下降。

　　许多19世纪的医生说过“我的朋友病了，我为他治疗；他死了，我为他尸检”这样的话。随着我自己的朋友们退休和死去，我不知道我死后谁会为我尸检，也不知道那个人他们是否知道如何做。尸检对于我和其他人而言是为社会作贡献的最后机会。

　　Fort Lauderdale的副主任病理医师Stephen A. Cina博士回应：

　　Geller医生，感谢您同我们分享您的经验。多数执业病理医师现在致力于通过对活检、细胞学、肿瘤切片、分子研究和实验室诊断的解释来直接参与病人的诊治。这些工作很费时间，再加上我们的临床同仁对尸检的要求减少，所以显著降低了尸检率。

以患者为导向的结果（patient oriented outcomes，POO）是与患者本身直接有关的结果，能帮助他们活得更长或更好，包括发病率或死亡率降低、症状改善、生活质量改善、治疗费用减少。

以疾病为导向的结果（disease oriented outcomes，DOO）包括中间性、组织病理学、生理学或替代性结果（例如：血糖、血压、最大呼气流速、冠状动脉斑块厚度）。这些结果可能反映患者的真正受益情况，也可能不能反映。

有时候从DOO看，药物的治疗效果不错，而实际上患者也确实得到了收益，POO得到了改善；但有时候，表面上看，DOO是“改善”了（比如糖尿病患者的血糖降低了、高血压患者的血压下降了），但POO却反而恶化了。下表就列出了一些例子（译自：Strength of Recommendation Taxonomy (SORT): A Patient-Centered Approach to Grading Evidence in the Medical Literature）：

阿司匹林于1899年进入临床使用，年龄比中国的云南白药还要大（云南白药创制于1902年），是名副其实的百年老药。除了最早发现的解热、消炎、镇痛作用外，它用于防治心脑血管疾病也有许多年的历史。它是所有医生最熟悉的药物之一，医生们对于它已经积累了相当丰富的经验。

但是，经验毕竟是主观的东西，会受到各种主客观混淆因素的影响，所以就需要严格设计的大规模临床试验来验证。又由于药物对于具有不同特点的患者人群会有不同的作用，所以，过去在某个患者人群中得出的研究结果不一定适用于其他人群。正因为如此，这种百年老药也还是有不断接受再评价的必要。

正如上文所说，人们已经知道阿司匹林可用于防治心脑血管疾病。对于曾经有过心脏病发作和中风史的患者，以及确诊的冠心病患者，服用阿司匹林治疗目前没有异议。但是对于没有心脏病和心脑血管事件发作史，却有此种风险的人群，是否应该常规服用阿司匹林，却是一直有着争议。这是因为阿司匹林虽然是好药，却也有着导致出血的副作用。

目前的心血管疾病防治指南推荐将阿司匹林用于中度冠心病风险人群的一级预防，就是推荐已知有一定冠心病风险但还没有患这个病的人通过吃阿司匹林来预防（这里简单介绍一下现代医学中三级预防的概念：一级预防就是没病防病；二级预防是指早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防是指疾病后期的治疗和康复）。但今年5月30日的《柳叶刀》杂志上发表的一篇研究论文指出，阿司匹林用于心脑血管疾病的一级预防时，可以使非致命性心肌梗死减少1/5，但不能显著降低中风的风险；而在不良反应方面，出血的风险却增加了1/3。因此，该论文的作者认为，对于无心脑血管疾病的患者，不应该推荐使用阿司匹林作为预防用药。

对此，美国心脏学会发言人，心血管病专家杰拉德·弗莱彻（Gerald Fletcher）博士有不同意见。他认为指南是合理的，小剂量阿司匹林对出血风险小而又有心脏病发作风险的人群，带来的裨益大于风险。他认为这篇论文所分析的有的临床试验中使用的阿司匹林每日剂量高达500mg，这个剂量过大，小剂量更安全。当然，指南中也已经指出，不耐受阿司匹林的患者，或者有胃肠道出血，及出血性中风的患者，不应该服用阿司匹林。

鉴于这些不同意见的存在，对于每一个具体的患者，可能还是应该具体情况具体分析，由经治医生权衡利弊，来决定是否需要使用阿司匹林。

但无论是否赞同使用阿司匹林用于一级预防，两方面的专家都认为，预防心脑血管疾病，重点应放在控制血压和胆固醇上。对于胆固醇升高的人来说，首先要考虑的是使用他汀类降脂药，而不是急着用阿司匹林。

延伸阅读：

1. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials

2. Debate Grows on Aspirin for Heart Risk -- Study Suggests Risks Outweigh Benefits of Taking Aspirin to Prevent Heart Attacks

　　相比中国那些胡吹海吹的药品广告，美国的广告要老实得多，但看起来企图打擦边球的也还是大有人在。最近美国FDA出了一份指导手册，告诫药品生产企业不要在药品广告中玩花样，以免误导患者。具体哪些花样我就不说了，免得被JS们学去，总之我们在广告中常见的一些画面，有些甚至已经习以为常的，都在批评之列。

　　路透社报道（http://www.reuters.com/article/latestCrisis/idUSN26516199），辉瑞、葛兰素史克、先灵葆雅等药品生产企业和美敦力、强生等医疗器械企业表示接受FDA提出的志愿遵守的广告原则，将审核自己的宣传材料，做到“负责”、“平衡”、“易理解”、“不误导”。

　　推荐一个网站：http://www.jobui.com。这个网站可以搜索许多招聘网站发布的招聘信息。

　　比如，选择工作地点为上海，分别以“医生”、“医学”、“医药”为关键词的搜索结果如下：

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　　相应的RSS分别为：

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　　http://rss.jobui.com/job/?&releaseTime=30&sortType=match&listType=normal&jobKw=%E5%8C%BB%E8%8D%AF&cityKw=%E4%B8%8A%E6%B5%B7&nowPage=1&perPage=10&dedup=true

　　把这些RSS地址加入RSS阅读器，就可以定期收到最新的招聘信息了。

　　这篇博文虽然与健康有关，但我还是把它放到“社会”这个分类下。因为戒烟这个工作，已经不单单是医学方面的事情了。

　　吸烟有害健康，已经得到大量证据证实。可惜就是有人要么不相信科学的证据，要么不怕死，要么抱着侥幸心理，仍以吸烟为乐，害人害己。所以与烟草的斗争可能仍将是一个艰苦而漫长的过程。

　　今年3月28日的时候，许多地方开展了“熄灯一小时”的活动来唤醒人们的节能意识，因此这次也有人提出“戒烟一小时”作为“世界无烟日”的活动。我却认为“戒烟一小时”没有多大意义。因为，相对来说，没有电人们的生活质量将大大下降，而没有烟草则生活质量不但不会下降，反而会大大提高！所以熄灯只能一小时，戒烟却应该是一辈子！

图片来自http://www.who.int

　　以前背GRE单词的时候，曾经听到过一种讲法：“Caesarean section”这个词来源于凯撒（Caesar）的名字，因为凯撒是通过剖腹产出生的。这种说法其实是错误的，当然用来背单词的话，只要有利于记忆就行。

　　凯撒那个时代，剖腹产都是对在分娩过程中死去的孕妇施行的，以期取出尚能存活的婴儿，用中国的俗话说，就是“死马当活马医”。但凯撒成年时，她母亲还健在，所以一般认为凯撒不是通过剖腹产出生的。

　　“Caesarean section”这个词的来源有几种说法：有的认为是来自“Lex Caesarea”这部法律（就是这部法律规定了对死亡孕妇施行剖腹产）；有的认为是由于凯撒的祖先里有剖腹产出生的；也有的认为是来自“caedere（切开）”这个拉丁词。

　　有记录的第一例孕妇存活的剖腹产是在1500年，瑞士猪倌（也有说是劁猪匠）Jacob Nufer为自己妻子施行的，此事虽也有争议，总算比凯撒那个传说多了点证据（中国近年还有拿菜刀剖腹产的新闻，这就是医疗制度的悲哀，跟医学技术的发展史无关了）。

　　但一直到19世纪，不要说剖腹产，就是顺产，围产期的死亡率还是很高。

　　我在大学里上中医课的时候，有位老师是中医妇科医生，他坦率地说，自从西医进入中国，中医在产科领域就插不上手了。

　　请参见：http://en.wikipedia.org/wiki/Caesarean_section

　　今日读到邵建先生的文章（http://www.unicornblog.cn/user1/54/20206.html），其论点我同意：正义的目的不能通过非正义的手段来实现；但这篇文章的论据全是错的。

　　文章以60年代北师大女附中学生打死校长卞仲耘事件始，引出20年代的女师大风潮，对鲁迅、许广平的文字进行断章取义，将女师大风潮作为后来“红色恐怖”之滥觞，指鲁迅为“红色恐怖”的教唆犯。实乃大谬。现对其论据的错误之处一一指出：

　　1. “这师大女附中的前身是女子师范大学”。

　　师大女附中和女子师范大学曾经是上下级关系，从来不是前后身关系。北京女子师范大学成立于1908年，当时名为北京女子高等师范学堂，1912年改名北京女子高等师范学校，1925年改名北京女子师范大学，1928年改名北平女子师范大学，1931年与北平师范大学合并，定名国立北平师范大学，现为北京师范大学；而北师大女附中历史上虽几易其名，但从来没有升级为大学。

　　作者混淆这一点，不知是否为了凸显60年代女附中学生打死校长对20年代女师大风潮的“继承”？

　　2. “所可稍快心意的，是走至有一条大街，迎面看见杨婆子笑眯眯的瞅着我们大队时，我登即无名火起，改口高呼打倒杨荫榆，打倒杨荫榆，驱逐杨荫榆！同侪闻声响应，直喊至杨车离开了我们。这虽则似乎因公济私，公私混淆，而当时迎头一击的痛快，实在比游过午门的高兴，快活，可算是有过之而无不及。先生，您看这匹“害群之马”简直不羁到不可收拾了。这可怎么办？”

　　这是许广平于1925年6月5日致鲁迅的信。许广平不过是喊了几句口号，便认识到“因公济私，公私混淆” ，显然不能跟文革中女附中学生不顾一切的“革命”精神相提并论。鲁迅在回信中更是劝她“不要变成狂人，也不要发脾气了”，“要缓而韧，不要急而猛”。显然，这样的老师，不可能教出打死校长的学生。

　　3. “我以为只要目的是正的——这所谓正不正，又只专凭自己判断——即可用无论什么手段。”

　　邵建先生的蒙太奇手法很高明，把鲁迅的这句话话接在许广平高呼“打到杨荫瑜”之后，制造出鲁迅为这种过激行为喝彩的假象。实际上，这封信写于之前的1925年5月3日，针对的是许广平4月30信中说的朱希祖反对用笔名写作之事，认为在当时的专制政府下，用笔名写作是达到正义目的的手段。作者改变了这句话的特定背景，把鲁迅塑造成了一个“红色恐怖分子”。

　　4. “只要能达目的，无论什么手段都敢用……。”

　　这句话出自《新的世故》。原文为“只要能达目的，无论什么手段都敢用，倒也还不失为一个有些豪兴的青年。”从原文我们可以看出，鲁迅并不赞同“只要能达目的，无论什么手段都敢用”，他认为这样做不过是个“有些豪兴的青年”而已。作者巧妙地把关键的句子用省略号代替，改变了鲁迅的原意。

　　5. “革命者为达目的，可用任何手段的话，我是以为不错的。”

　　这句话出自《答杨邨人先生公开信的公开信》。只不过作者把逗号改成了句号，省略了后面的半句：“无论在阶级的立场上在个人的立场上，我都有一笑的权利的”。这其实是句反语，一定要结合上下文背景来看，这是针对杨邨人造谣说鲁迅“领到了南京中央党部的文学奖金，大开筵宴，祝孩子的周年”而作的反击，讽刺杨邨人之流打着“革命”的旗号，不择手段地做些造谣污蔑的勾当。

　　6. “谋生之道，则不择手段。……以为‘问目的不问手段’是共产党的口诀，这是大错的。人们这样的很多，不过他们不肯说出口”

　　这句话出自《通信（并Y来信）》。经过我上面的剖析，相信读者此时也已知道，这里的省略号又是大有文章。省略的是“且住，现在很有些没分晓汉”，连起来一看，原来这是说“有些没分晓汉”认为只有共产党才是“问目的不问手段”，鲁迅给他们指出“人们这样的很多，不过他们不肯说出口”，可见鲁迅这里仍然不对“问目的不问手段”持肯定态度。

　　诚如作者所阐述的，正义的目的不能通过非正义的手段来实现，同样，正确的论点也不能用错误的论据来支持。甚至，倘若想用正确的论点来支持错误的论据的话，那就更加荒谬了。

　　今天去上海美术馆看了几个展览：“图像的故事——安特卫普古典及新时代大师”、“《收租院》大型群雕与文献展”、“东瀛旧影——木村伊兵卫摄影展”，还有个“张海书法展”。先挖个坑，以后有空慢慢写。