崔略商的博客

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这是纽约时报的会诊博客（Consults blog）上发表的一篇文章，从病理科医生的角度对美国医院尸检率的下降及其后果进行了分析。译文出自丁香园的医学生命科学动态跟踪版块，译者是zs19820414，我在原译文的基础上作了修订。

谁来为我作尸检？

　　最近，会诊博客从读者中征集了一些关于尸检的问题：“你是否会接受尸检？”Stephen A. Geller博士写道：

　　1968年末，我在纽约西奈山医院病理科当总住院医师，我的老师，一位已经病魔缠身的高年资外科病理医师，有一天卷起衬衣袖子将我的手放在他前臂皮肤的肿瘤硬块上，然后告诉我他的诊断。

　　“当你给我作尸检时，”他说，“别忘记这个。”他是日本人，在德国学习过，已经在西奈山医院工作了将近40年，认识他或者了解他的人都认为他是最伟大的外科病理医师之一。几个月后我很荣幸为他进行了尸检。如他所言，诊断果真如此。

　　尸检，或称尸体解剖检查，一般被认为是病理医师的典型工作，然而研究外科切除或活检组织的外科病理学及其分支——提取单个细胞行显微镜检查的细胞病理学（最常见的如巴氏涂片）——已经成为主流，并且经常是大多数病理医师的唯一工作。

　　过去在美国死于医院的人通常都作尸检，在二战后一些医学中心尸检率达到75%以上。而2008年非诉讼性院内死亡的尸检率低于5%。我的老师，那位外科病理医师，由于了解在准备处理活体标本时培养认识组织病变这一技术的至关重要性，所以要求住院医师在参加外科病理工作前应该进行尸检病理满一年。

　　我在第一年住院医师期间，在一位高年住院医师和一位病理主治医师的指导下进行了150多例尸检，并参加了其他450例的评估。在接下来的三年中，我作为第一年住院医师的带教老师直接参与了另外150例尸检，同时在学习外科病理学和临床病理学（生化、血液学、微生物、输血）过程中又评估了1500到2000例。此后我继续从事尸检病理工作和教学，并有4000多例的尸检经验。而现在，美国病理学专业委员会仅要求在全部4年专科住院医师培训期间进行50例尸检。

　　当今几乎所有的尸检都是与法医性的，由法律和公共卫生考虑所决定。尸检有助于鉴别和阐释新出现和再发的疾患。现在是2009年“猪流感”流行的早期，尸检也许会加深对其发病机理和表现的理解，或许还能促进了解药物的疗效。医学尸检的目的在某种程度上与法医尸检不同，它尽可能将患者的所有临床事件与尸检的发现相结合。尸检可以作为评价治疗药物有效性和副作用的“金标准”。

　　尸检的科学价值、教育意义及公共卫生获益早已为世人知晓。由尸检获得的知识被整合以更好的理解疾病、发展新疗法，不仅如此还对包括现代影像技术在内的新诊断技术的准确性作出评测。尸检还可以作为检测医疗服务质量的主要手段。

　　医学实践仍然是困难重重，即使在最好的医学中心，虽然他们有最尖端的技术，但在10%以上的死亡患者中仍然发现有“一类错误”（指诊断改变了治疗和本来可能延长的生存期）发生。由于很少进行尸检，还有误诊未被发现。已有至少一个医学中心发现，几年内尸检率达到80-90%与一类错误的减少有相关性。

　　尸检有助于缓解死者亲友长时间悲伤的重要作用不大被强调。多次有文献报道，获知尸检结果能帮助缓解生者的内疚感，使他们更快地继续自己的生活。遗憾地是，很少医院有将尸检结果告知家属的正式程序，家属不知道他们应得到一份尸检结果，也没有多少医生花时间对尸检患者的家属解释结果。

　　尸检率的降低很大程度上反映了对尸检重要性认识和激励的不足。主要的医院认证机构（医疗机构评审联合委员会，JCAHO）多年前取消了对于医院最低尸检率的要求。Medicare医疗保险在1986年停止对尸检的直接支付。几乎所有的医学院减少或取消了尸检病理学的教学，大多数年轻医师甚至都从未见过尸检。

　　临床医生有一个错误的认识：现代检验能提供所有诊断。许多医生也许由于在解剖课上接触的尸体有限（见《提供知识的尸体》，纽约时报，2009年3月27日），见到尸检的机会也少，所以在处理死亡病例时感觉不好，且经常在询问死者家属是否尸检的问题上踌躇不前。问题不是病理医师的临床经验较少——虽然临床经验确实有用——而是他们缺少机会接触病人全部资料，包括详细查阅病历等，因此不能获得将形态学结果与复杂疾病状态相联系的技能。

　　不幸的是，很少有人认识到尸检对于仍然活着的家人及朋友的益处。已有人证明尸检结果的认知与理解可缩短悲伤期，从而使其易于度过。

　　多数病理医师对于尸检并无兴趣，这与外科病理及其他工作的要求增加有关，包括对于分子诊断检测更重视等。分子检测几乎肯定能使临床诊断接近完美，但这还需要至少10-20年。这时学习尸检的机会就错过了。

　　对死者缺少尊重在病理科人员中可能发生，但似乎及其罕见。死亡是一件肃穆的事件，即使对于有处理死亡病例经验的人亦是如此。与此相似，可能有些病理医生会更改病理报告以满足他们所认为的临床医生的需要，但无论是理论上还是在大多数现实情况下，病理医师还是会客观报告他们所见。

　　越来越多的病理科医生，包括教学医院的，由于进行的尸检例数少而不知道如何正确进行尸检了。即使那些知道的也很少有多少机会展现他们的经验和知识。法医尸检的主要目的通常是找出死亡原因，不一定能提供了解复杂的自然死亡所需要的方法。虽然目前没有关于尸检质量的数据，但依照我和我同事的经验，尸检台上的误诊也在增加。同时，虽未有正式报道，但感觉病理住院医师评价并记录外科切片的能力在下降。

　　许多19世纪的医生说过“我的朋友病了，我为他治疗；他死了，我为他尸检”这样的话。随着我自己的朋友们退休和死去，我不知道我死后谁会为我尸检，也不知道那个人他们是否知道如何做。尸检对于我和其他人而言是为社会作贡献的最后机会。

　　Fort Lauderdale的副主任病理医师Stephen A. Cina博士回应：

　　Geller医生，感谢您同我们分享您的经验。多数执业病理医师现在致力于通过对活检、细胞学、肿瘤切片、分子研究和实验室诊断的解释来直接参与病人的诊治。这些工作很费时间，再加上我们的临床同仁对尸检的要求减少，所以显著降低了尸检率。