崔略商的博客

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这篇文章的1.0版见http://cuilueshang.blogbus.com/logs/40363652.html，在科学松鼠会网站发表后，被《时代周报》编辑看中，充实后的2.0版已于近日发表于该报。以下是2.0版的原稿，与1.0版相比，内容增加了近一倍，故在自己的博客重新发表一遍。在报纸发表时有删改。

百年老药再起争议

阿司匹林于1899年进入临床使用，年龄比中国的云南白药还要大（云南白药创制于1902年），是名副其实的百年老药。除了最早发现的解热、消炎、镇痛作用外，它用于防治心脑血管疾病也有20多年的历史，美国FDA于1984年批准阿司匹林可用于曾经发生过心力衰竭的患者以及某些中风和心绞痛患者。阿司匹林是所有医生最熟悉的药物之一，医生们对于它已经积累了相当丰富的经验。

但是，经验毕竟是主观的东西，会受到各种主客观混淆因素的影响，所以就需要严格设计的大规模临床试验来验证。又由于药物对于具有不同特点的患者人群会有不同的作用，所以，过去在某个患者人群中得出的研究结果不一定适用于其他人群。正因为如此，这种百年老药也还是有不断接受再评价的必要。人类对于疾病和药物的认识就是这样不断深入，不断细化。

正如上文所说，人们已经知道阿司匹林可用于防治心脑血管疾病。对于曾经有过心脏病发作和中风史的患者，以及确诊的冠心病患者，由于研究结果明显倾向于阿司匹林治疗给患者带来的获益超过风险，因此在这些患者中使用阿司匹林治疗没有异议。早在1985年，当时的美国卫生与民众服务部部长玛格丽特•赫克勒（Margaret Heckler），就曾手持一瓶阿司匹林宣布：每天服用一片阿司匹林，有助于预防第二次心力衰竭。

但是对于没有心脏病和心脑血管事件发作史，却有此种风险的人群，是否应该常规服用阿司匹林，却是一直有着争议。在这种情况下，获益不如在原有心脑血管疾病的患者中那么明显，获益与风险不再一边倒了，于是争议就出现了。因为阿司匹林虽然是好药，却也有着导致出血的副作用。阿司匹林用于防治心脑血管疾病的机理是它有抗血小板聚集作用，从而预防血管内血栓形成。我们知道血小板的作用是止血，血小板聚集是止血过程中的一个步骤，阿司匹林阻断了这个过程，就会增加出血的风险。

目前的心血管疾病防治指南推荐将阿司匹林用于中度冠心病风险人群的一级预防，就是推荐已知有一定冠心病风险但还没有患这个病的人通过吃阿司匹林来预防（这里简单介绍一下现代医学中三级预防的概念：一级预防就是没病防病；二级预防是指疾病的早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防是指疾病后期的治疗和康复）。但今年5月30日的《柳叶刀》杂志上发表了一篇研究论文，该研究对多项有关阿司匹林用于心血管疾病一级预防和二级预防的临床试验进行了荟萃分析。研究结果指出，阿司匹林用于心脑血管疾病的一级预防时，可以使非致命性心肌梗死减少1/5，但不能显著降低中风的风险；而在不良反应方面，出血的风险却增加了1/3。因此，该论文的作者认为，对于无心脑血管疾病的患者，不应该推荐使用阿司匹林作为预防用药。

对此，美国心脏学会发言人，心血管病专家杰拉德•弗莱彻（Gerald Fletcher）博士有不同意见。他认为目前的指南是合理的，小剂量阿司匹林对出血风险小而又有心脏病发作风险的人群，带来的裨益大于风险。他认为这篇论文所分析的有的临床试验中使用的阿司匹林每日剂量高达500mg，这个剂量过大，小剂量更安全。当然，指南中也已经指出，不耐受阿司匹林的患者，或者有胃肠道出血，及出血性中风的患者，不应该服用阿司匹林。

我国北京友谊医院心内科的顾复生教授认为《柳叶刀》杂志上发表的这个研究结果值得慎重思考。当今有关阿司匹林的众多指南或共识确实忽略了出血风险在不同防治对象中的差别。但他也对这个荟萃分析纳入500mg这样大剂量的临床试验是否会影响研究结果提出了质疑，因为一般临床上阿司匹林用于预防心脑血管疾病时的剂量远小于此。

但无论是否赞同使用阿司匹林用于一级预防，两方面的专家都认为，预防心脑血管疾病，重点应放在控制血压和胆固醇上，控制这些危险因素，要比单纯地用阿司匹林来对抗血小板聚集更有意义。对于高血压患者来说，血压控制达标才是硬道理；而对于胆固醇升高的人来说，首先要考虑的是使用他汀类降脂药，而不是急着用阿司匹林。

鉴于这些不同意见的存在，对于每一个具体的患者，可能还是应该具体情况具体分析，由经治医生权衡利弊，来决定是否需要使用阿司匹林。综合赞成和反对的两方面专家意见，可以看出，这场争论的焦点在于：未发生心脑血管疾病者，服用阿司匹林造成出血的风险和不服用阿司匹林导致发生心脑血管疾病的风险，哪个更大。也许将来的临床研究能够把这个人群进一步细分，从中找出哪些人适合使用阿司匹林进行一级预防，哪些人不适合。在此之前，这些人也许需要请医生根据他们的具体情况来判断是否适合使用阿司匹林，以及用多大的剂量。

此外，相对于使用药物来说，通过改变生活方式来预防心脑血管病是更经济、简便的途径，同时其效果也相当显著。北京大学人民医院心脏中心的胡大一教授认为，心血管病一级预防应突出强调改变生活方式，我国现阶段应尤其突出强调控烟。

对于专家的意见，也许我们应该这样看待：对于某种药物能否适用于某种特定人群，即使再好的专家，他的观点也不如一项高质量的大规模临床研究结果有说服力；但另一方面我们也应该看到，临床研究的效力是有限的，这些临床研究以及在它们基础上编撰的临床诊疗指南虽有指导作用，但未必能涵盖所有的患者，也未必能顾及每一位患者之间的具体区别，这样，就需要临床医学专家在最新研究结果的基础上，运用他的理论知识和实践经验来判断某位具体的患者使用某种药物是否能够获益。这就是医学的复杂性所在，也正是高明医生的价值所在。